文丨鄭秉文（中國社會科學院世界社保研究中心主任、中國社會科學院大學政府管理學院教授）

我國基本醫保制度有兩個部分構成，一個是職工醫保制度（城鎮職工基本醫療保險制度），一個是居民醫保制度（城鄉居民基本醫療保險制度）。

其中，居民醫保制度參保人數連年減少，2019至2023年合計減少了6200萬人，而2022和2023兩年則大面積滑坡，合計突然減少了4500萬人。

從兩個制度總參保人數上看，2021年（含）之前，每年都呈增加態勢，但2022和2023年突然出現下滑：2022年比上年減少1705萬人，2023年比2022年又減少1205萬人，兩年合計減少了近3000萬人。

如何看待近年來居民醫保制度參保人數持續下滑的現象？原因是什么？未來怎么辦？

一、居民醫保制度參保人數下降的主要原因分析

居民醫保制度參保人數出現異動，原因可能較多，也較為復雜。

第一，與近幾年清理重復參保力度加大有關。多年來，有些農民工在城市打工，但同時參加了新農合和城鎮職工醫保制度，在清理重復參保過程中，這類參保人通常會選擇城鎮職工醫保，導致新農合參保人數下降，這兩年清理重復參保數據五、六千萬人。清理重復參?？蓽p輕打工人員的繳費負擔，因為兩地同時參保并繳費，但基本醫療保險要求只能在一處報銷，或在老家新農合報銷，或在打工地城鎮職工醫保制度里報銷，清理之后，農民工只能自主選擇一處，這就降低了他們的“雙重”繳費負擔。

第二，與城鎮化和市民化進程有關。我國城鎮化率發展較快，每年從居民醫保制度中轉化一部分人加入職工醫保制度。在過去的幾年里，職工醫保制度每年都至少增加八、九百萬人，最高時達1500萬人，五年來增加了4600萬人參保，其中，有相當部分來自農村的大學生畢業就業轉為參加職工醫保。從趨勢上看，兩個制度參保人數的此消彼長是城鎮化不斷提高的結果。在未來，從城鎮化的角度看，參加新農合人數的理論值將會越來越少，參加城鎮職工醫保的人越來越多，越來越多的農民轉化成市民，常住人口的城鎮化率達66%。根據聯合國預測，到2050年，中國城鎮化率達到80%。農村人口將以年均大約2%的負增長逐年減少，從2019年的5.52億降到2050年的2.7億，城市人口將從8.5億增加到10.9億。

第三，與參保費快速提高有關。新農合參保費用的增長幅度高于農村人均可支配收入的增長幅度，2003僅為10元上漲，到現在的380元，提高了30多倍，而農村人均可支配收入從2004年的3000元提高到目前的2.2萬元，提高了6.4倍。居民醫保制度參保費用增長幅度明顯高于農村人均可支配收入的增長幅度，這確實是導致居民醫保參保人數下降的一個原因。2019至2023年居民醫保制度參保人數連年減少，前幾年每年大約減少八、九百萬人，2022和2023兩年突然減少了4500萬人，總計減少了6200萬人，這里既有這兩年來清理重復參保的因素，同時也有由于繳費壓力太大而放棄參保的因素。例如，如果一家人有四、五口人，一年全家就需繳納一、兩千元，這個壓力還是比較大的。

二、居民醫保制度參保費不斷提高的主要原因分析

本來，在我國衛生總費用中，個人自付比例逐年下降，個人經濟負擔持續減輕。例如，2003年居民個人自付比例高達56%，而2022年個人自付比例降到了27%。與此同時，20年來，衛生費用總支出占GDP比重明顯提高，2003年是4.7%，2022年提高到7.0%。這“一升一降”說明我國的醫保制度支出規模大幅提高，2003年只有5700億元，而現在高達8.5萬億元。我國衛生總費用不斷提高的目的顯然是為了提高全體國民的健康水平和醫療衛生水平。

第一，如何看待我國衛生總費用提高的政策預期？居民醫保制度帶給參保人帶來的獲得感、幸福感和安全感發生了明顯改變，直接帶來了三個政策預期：一是報銷比例提高了。2003年，新農合住院保險報銷比例大約在30%至40%左右，而目前平均提高到70%，極大地降低了居民參保人的經濟負擔。二是保障范圍擴大了。2003年的報銷的藥品只有300多種，治療癌癥和罕見病的用藥根本就不包括在內，但目前，醫保目錄包含的藥品多達3088種，擴大了10倍左右，包含治療腫瘤的靶向藥74種，罕見病用藥80多種，這在20年前是不可想象的。三是城鄉居民壽命預期明顯提高了。醫療保險待遇水平提高最直接的效果就是人均壽命預期明顯提高，根據聯合國的數據，2003年中國零歲組的壽命預期是73.4歲，2023年提高到78.8歲，20年提高了5歲多。

第二，居民醫保個人繳費380元是高還是低？在評估居民醫保制度（包括新農合）繳費水平是高還是不高時，我們不能孤立地看待居民醫保制度，還須將職工醫保制度納入進來予以比較才行，這涉及到制度公平性問題。在職工醫保制度中，1998年的44號文規定職工個人繳費率是2%，但前年筆者曾對116個城市做過調研，絕大多數城市執行的是2%，但有1個城市是2.5%，有7個城市低于2%，個別2個城市只有0.5%，116個城市繳費率簡單平均值是1.94%。再看居民醫保制度，2023年農村居民人均可支配收入21691元，個人繳納醫保費380元，如果將其轉換為“費率”，就是將21691元作為基數，那么費率水平就是1.8%，表面上看，與職工醫保制度大致差不多，兩個制度之間是公平的，但是，當考慮到繳費政策時就不一樣了，那就是，職工醫保制度繳費滿25年（全國平均水平，各地有差異），退休后就不用繼續繳費即可享受永久報銷的權利了，但居民醫保制度則需終身繳費。此外，如果再將個人賬戶的因素考慮進來，居民醫保個人繳費380元就顯得“高”了，有失公平了。

第三，居民醫保個人繳費的漲幅是快還是慢？2003年我國農村居民人均純收入2936元，當時每人每年10元的參保費如果轉換為“費率”的話僅為0.3%，到現在漲到1.8%，而職工醫保從1998年建立之處就設立為2%，至今沒有發生變化。所以，與職工醫保相比，從繳費率的角度看，從20年前的0.3%“追”至目前與職工醫保個人繳費大致相當的水平，兩個制度的費率水平基本趨于一致，是公平的，但是，由于當初居民醫保的繳費率僅為0.3%，這顯然是缺乏長期精算和缺乏頂層設計的結果，客觀上導致居民醫?？焖偬岣哔M率的“客戶體驗”不盡人意。

第四，居民醫保的財政補貼是多還是少？縱向看，2023年籌資標準每人1020元，其中財政補助640元，個人繳費380元，財政補助與個人繳費的比值是1.68:1。根據2019年國家醫保局的數據，當年居民醫保人均籌資781元，其中人均財政補助546元，個人繳費應略低于235元，財政補助與個人繳費的比值是2.3:1，由此看來，在籌資結構上，在過去的幾年里財政補助占比確實在逐漸下降。橫向看，與職工醫保做個比較，根據前年我對116個城市的調研數據，雖然1998年發布的44號文《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》規定用人單位繳費率是6%，但90個城市在執行中都高于6%，只有15個城市執行的是6%，低于6%的有11個城市，116個城市的用人單位繳費率中位值是7.5%，簡單平均值是7.3%，單位繳費與個人繳費的比值是3.8:1，職工醫保的單位繳費明顯高于居民醫保制度中的財政補助，換言之，在籌資結構上，居民醫保制度中個人繳費占比顯得有些高了，或說財政補助占比略顯有些少了。

三、未來改革思考與展望

“十四五規劃”提出，要“健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制”，這意味著醫療保障領域要通過健全穩健的籌資機制、完善繳費參保政策來提高制度的財務可持續性，很顯然，這些改革是中國醫保制度長期的基礎性制度建設，也是2035年甚至2050年醫保制度可持續性的目標。我國兩個醫保制度在籌資水平和渠道之間、參保人繳費與配比繳費的比例之間、參保人與退休人員的繳費政策之間等方面存在的差異應該就是“十四五規劃”提出的“健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制”改革的主要任務目標。

由于歷史條件等原因，我國職工醫保和居民醫保的籌資結構存在差異且較為復雜，尤其把這兩個制度放在一起進行比較時，就會發現有些地方還是存在公平性問題。從國外的實踐來看，在典型國家的醫保制度中，雇主與雇員的繳費結構都是平分的，例如，美國醫保制度是1.45%+1.45%，總繳費是2.9%。德國是7.3%+7.3%，總繳費率是14.6%。我國的職工醫保制度總繳費率是9.1%左右，其中雇主與雇員的繳費結構是是7.3%+1.9%，居民醫保制度總繳費是4.8%，繳費結構是3%+1.8%。這說明兩個問題，一是職工醫保制度的籌資水平較高，這也許就是職工醫保制度住院報銷比例高于居民醫保的主要原因之一。二是相對于職工醫保，居民醫保的個人繳費水平顯得偏高。

“十四五規劃”提出的改革目標和居民醫保參保人數下滑給我們提出以下但不限于以下的改革選項或改革思考：

第一，在保持居民醫?？偦I資水平不變的條件下調整結構，增加財政補助占比，降低個人繳費公式中的占比水平，在這個過程中逐漸調整繳費公式和繳費政策，并逐漸達到制度目標。

第二，特重大疾病的藥品和罕見病藥品進入目錄后會“抬高”醫?；鹬С鏊?，總體籌資水平不得不提高，進而個人繳費水平不得不隨之上漲，在我國農村自愿性參加醫保制度的大環境下，退保意愿的出現就是一個問題，這說明特重大疾病藥品和罕見病藥瓶的引入規模是存在閾值的。

第三，類似特重大疾病和罕見病用藥應采取多方共付的用藥機制，或采取多層次的的替代性解決方案。多年來，基本醫保制度的功能定位、特重大疾病和罕見病的用藥保障機制等問題在發達國家也始終存在爭議。

第四，個人醫保繳費要與收入水平掛鉤，例如，公布個人醫保繳費標準的同時要公布人均可支配收入水平及其比例（繳費率），就是說要公布繳費上漲的依據，要提高繳費的透明度和科學化水平。

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